SKRINING PRE HOSPITAL RSUD Dr. MOEWARDI - Step 1 of 4

SKRINING PRE HOSPITAL RSUD Dr. MOEWARDI

  • Isi data dengan lengkap
  • Selesaikan langkah demi langkah form yang ada
  • Untuk hasil yang lebih akurat, isi data dengan sejujur-jujurnya
  • Halaman akhir akan menampilkan hasil dari data yang di input
  • Untuk menyimpan hasil screening, klik tombol download pada akhir halaman
  • Untuk rujukan pasien, hasil screening (pdf) dikirim ke tim sari RS Moewardi
Data Pasien
Untuk Pasien Lama Isi No. RM
 
Pilih Gambar Ubah
Format file jpg, max size 5MB. Jika pasien anak, unggah Kartu Keluarga atau KIA

Deteksi Gejala - Harap diisi dengan benar

Demam > 38oC / Riwayat demam
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Batuk
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Pilek
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sesak Nafas
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Sakit Kepala
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Lemah (Malaise)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nyeri Otot
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Mual atau Muntah
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Nyeri Abdomen
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Diare
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Hamil
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Diabetes
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Penyakit Jantung
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Hipertensi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Keganasan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Gangguan Imunologi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Gagal Ginjal Kronis
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Gagal Hati Kronis
Ya
Tidak
Tidak Tahu
PPOK
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Pneumonia (Klinis atau Radiologi)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah pasien memiliki diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasan ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari luar negri?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat perjalanan dari area transmisi lokal?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit apakah memiliki riwayat tinggal di area transmisi lokal?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus suspek COVID-19 ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah pasien termasuk Cluster ISPA berat (demam dan peunomonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah pasien memiliki hewan peliharaan?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan erosol ?
Ya
Tidak, Sebutkan
Apakah pasien dirawat dirumah sakit ?
Ya
Tidak